おもしろ科学体験塾応募フォーム
次のフォームに必要事項をご記入の上申し込んでください。
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特にメールアドレスを間違えると連絡が出来ませんので正確に！
｛ご注意！！｝
*申込み受付締切期限（必着日）を過ぎてからの申込みはご遠慮ください。
このホームページからお申込みの場合、特にご指定がない限り、
ご記入のメールアドレス宛に、受付結果を電子メールで送信します。
＜当選でも、落選でも 結果を送信します＞
もしも、メールアドレス宛に結果の通知が届かないときは、
電話で必ず問い合わせをしてください。
＊
FAX返信をご希望の方のみ、下記の 自宅FAX欄に FAX番号をご記入ください。
２０１９年１月１２日（土） 「ＩＣラジオを作ろう！」 Ｌ-１４８の申し込み
児童生徒のなまえ
ふりがな
学校名
学年
小学4年
小学5年
小学6年
中学1年
中学2年
保護者のお名前
参観
しない
する
参観(来場)者のお名前
(必須
）
保護者の皆様にも内容や注意事項をご理解いただくため午後３時からの実習には、保護者の出席が必須です。
郵便番号(半角)
(記入例：xxx-xxxx)
住所
*１行目から最終文字まで改行せずに
ご記入下さい。
自宅電話番号、無い場合は
携帯電話番号で可（半角）
(記入例：04x-xxx-xxxx)
自宅FAX(半角)
*希望者のみ
Eメールアドレス（半角）
*正確にご記入ください。
※
携帯メールも可
携帯メールの方は工房からのパソコンメールを受信できるよう設定しておいてください。
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*初期値:学校
学校 ：
・・
・・・・.
郵送 ：
インターネット：
・・・
その他：
ご意見・コメント
*１行目から最終文字まで改行せずに
ご記入下さい。
◆
内容確認
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